Главная » 2014»Сентябрь»4 » Скачать Периоперационное лечение больных с механической желтухой. Фошина, Светлана Борисовна бесплатно
03:52
Скачать Периоперационное лечение больных с механической желтухой. Фошина, Светлана Борисовна бесплатно
Периоперационное лечение больных с механической желтухой
Диссертация
Автор: Фошина, Светлана Борисовна
Название: Периоперационное лечение больных с механической желтухой
Справка: Фошина, Светлана Борисовна. Периоперационное лечение больных с механической желтухой : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.37 / Фошина Светлана Борисовна; [Место защиты: ГУ "Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН"] - Москва, 2010 - Количество страниц: 155 с. 4 ил. Москва, 2010 159 c. :
Объем: 159 стр.
Информация: Москва, 2010
Содержание:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
11 Патофизиологические особенности формирования печеночной недостаточности при механической желтухе
12 Структура и значимость различных компонентов синдрома эндогенной интоксикации при механической желтухе
121 Значение бактериальной диссеминации в формировании эндогенной интоксикации у больных с механической желтухой
122 Роль баланса ПОЛ/АОА в поддержании гомеостаза при механической желтухе
123 Роль естественных детоксикационных систем в компенсации синдрома эндогенной интоксикации
124 Роль нарушений метаболизма в формировании эндогенной интоксикации у больных с механической желтухой
125 Роль печеночно-клеточной недостаточности и холестаза в формировании эндогенной интоксикации при механической желтухе 26 13 Патогенетические аспекты интенсивной терапии у больных с механической желтухой
131 Использование инфузионных антигипоксантов у больных механической желтухой
Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ,
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Клиническая характеристика больных
22 Периоперационная инфузионная терапия
23 Методы исследования
231 Клинико-биохимические методы исследования
232 Статистические методы исследования
ГЛАВА 3 ДИНАМИКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП
31 Динамика глюкозы, лактата и пирувата венозной крови
32 Динамика индексов лактат/пируват и глюкоза/лактат
33Динамика показателей системы ПОЛ и АОС венозной крови
34 Динамика показателей КОС и ВЭБ венозной крови
ГЛАВА 4 ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ БИЛИ РУБИНЕ МИИ И ФЕРМЕНТЕМИИ У БОЛЬНЫХ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
41 Периоперационная динамика билирубинемии у больных с механической желтухой
42 Динамика показателей азотистого обмена и белоксинтетической функции печени у больных исследуемых групп
43 Оценка влияния стерофундина Г-5 на динамику ферментемии у больных исследуемых групп
ГЛАВА 5 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСИКОЗА И
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Введение:
С каждым годом увеличивается число больных с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, внепеченочных желчных протоков, требующих оперативного лечения (187, 188, 189, 199). Наиболее частым из осложнений, встречающихся при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны, является механическая желтуха (97, 103, 114, 161). Несмотря на успехи, достигнутые в билиарной хирургии, послеоперационная летальность среди больных обтурационным холестазом как доброкачественного, так и злокачественного генеза, до настоящего времени высокая и составляет 1012% (65, 88, 143, 180, 182).
Основной причиной, ухудшающей прогноз хирургического лечения больных с механической желтухой, является прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность. Летальность при развивающейся печеночно-почечной недостаточности и выраженной гепатоцеребральной недостаточности достигает 90% (103). Дополнительными причинами, способствующими прогрессированию острой печеночной недостаточности (ОПечН) после хирургической операции, является ведущий к нарушению внутриклеточного метаболизма гепатоцитов наркоз и приводящая к системным и портальным гемодинамическим нарушениям операционная травма (138, 228, 250, 295, 312).
Ведущим проявлением прогрессирующей ОПечН при механической желтухе является холестатический эндотоксикоз (97, 140, 152, 178, 203, 213, 247, 284), обусловленный, в частности, аммиаком, ненасыщенными жирными кислотами, лактатом и пируватом, билирубином, желчными кислотами, продуктами ферментативного и аутолитического распада тканей, протеолитическими ферментами, ароматическими аминокислотами и углеводородами, уремическими токсинами, опосредовано активированными каскадами клеточного и гуморального иммунитета, избыточным накоплением других продуктов нормального и нарушенного метаболизма
122, 152, 156, 157, 169, 232, 260). Оперативные вмешательства создают предпосылки для возникновения окислительного стресса. При этом на образование активных форм кислорода может расходоваться до 20-30% кислорода, поступающего в клетки, что само по себе усугубляет кислородное голодание тканей, приводит к тяжелым метаболическим расстройствам, последствием которых может быть развитие тяжелых токсикозов и полиорганной недостаточности (151, 152).
Исходя из ведущей роли прогрессирующего эндотоксикоза в формировании органных дисфункций и послеоперационных осложнений важную роль отводят мероприятиям его предупрежающим и корригирующим.
Значительная роль гипоксии и инверсии метаболизма в формировании нарушений гомеостаза у реанимационных больных, в том числе и с механической желтухой, диктует необходимость более широкого периоперационного использования препаратов-антигипоксантов (102, 103, 139, 165).
Появление новых препаратов, содержащих субстратные антигипоксанты, позволяет расширить возможности патогенетически обоснованной интенсивной терапии. Широко применяемая инфузионная тактика с форсированием диуреза не изучена в своем влиянии на предупреждение нарушений гомеостаза в первые часы и сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей. Появившиеся в последнее время инфузионные препараты, содержащие манат, и, в частности, Стерофундин Г-5, могут значительно повысить эффективность периоперационной интенсивной терапии больных механической желтухой, что требует дальнейшего изучения. Однако изолированная оценка терапевтического действия малатсодержащих инфузионных растворов у больных механической желтухой до сих пор не проводилась. Не определена роль антигипоксантов и в механизмах предупреждения и коррекции послеоперационных органных нарушений у данной категории пациентов.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с механической желтухой путем периоперационной инфузии малатсодержащего раствора -стерофундин Г- 5.
Задачи исследования:
1. Оценить динамику клинико-лабораторных показателей у больных с механической желтухой в первые сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей.
2. Провести сравнительный анализ эффективности периоперационной инфузионной терапии стерофундином Г-5 у больных механической желтухой.
3. Исследовать влияние периоперационной инфузии стерофундина Г-5 на метаболические показатели венозной крови.
4. Определить влияние применения раствора стерофундин Г-5 на периоперационую динамику показателей эндотоксикоза, билирубинемию и ферментемию.
5. Изучить безопасность длительного применения стерофундина Г-5 в максимально разрешенных дозировках для периоперационной терапии больных с механической желтухой.
Научная новизна. На основании изучения лабораторных критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений крови впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения стерофундина Г-5 до операции и в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой.
Определены преимущества до- и послеоперационного применения стерофундина Г-5 перед использованием раствора только в послеоперационном периоде.
Впервые обнаружены малатзависимые эффекты коррекции эндотоксикоза, билирубинемии и ферментемии у больных механической желтухой.
Изучены механизмы детоксицирующего действия стерофундина Г-5, которые обусловлены сокращением сроков послеоперационной декомпенсации эндотоксикоза за счет снижения продукции веществ низкой и средней молекулярной массы с увеличением их почечной экскреции. У больных, получавших стерофундин Г-5, определены эффекты сдерживания гиперкатаболических процессов с ростом катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и увеличивающейся экскрецией с мочой ВНиСММ238-258нм, что обусловило сокращение сроков коррекции эндотоксикоза. Данный эффект наблюдался в большей степени у больных, получавших терапию стерофундином Г-5 до оперативной коррекции механической желтухи.
Показано, что включение в дооперационную терапию малатсодержащего препарата предупреждает развитие острой послеоперационной печеночной недостаточности и способствует снижению госпитальной летальности у данной категории больных.
Доказана безопасность длительного применения стерофундина Г-5 в дозе 40 мл/кг/сутки на показатели кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, осмолярности и гликемии у больных механической желтухой.
Практическая значимость. Проанализированы изменения лабораторных показателей у больных с механической желтухой в первые сутки после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей.
Обоснованны, разработаны и внедрены в практику работы принципы инфузионной терапии больных с механической желтухой, включающей до- и послеоперационное введение малатсодержащего полиионного раствора стерофундин Г-5.
Доказана целесообразность раннего дооперационного применения растворов, содержащих антигипоксанты, в частности стерофундина Г-5, у больных с механической желтухой с целью предупреждения прогрессирования эндотоксикоза, нарушений метаболизма и органных дисфункций.
Установлена тенденция к снижению госпитальной летальности при инфузионной терапии стерофундином Г-5, за счет уменьшения доли ранней острой послеоперационнох! печеночно-почечной недостаточности в структуре ведущих причин летальных исходов.
Указана длительность применения и рекомендуемая доза раствора стерофундин Г-5 у данной категории больных.
Показано, что применение стерофундина Г-5 в суточной дозе 40 мл/кг в течение 5 суток до и 8 суток после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей безопасно, и не оказывает существенного влияния на уровень гликемии, осмолярности.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургических отделений ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», используются при проведении занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии с курсами клинико-лабораторной диагностики и общей патологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород).
Положения, выносимые на защиту.
1. До- и послеоперационное применение полиионных растворов и растворов глюкозы, а также использование стерофундина Г-5 после операции не предупреждают раннюю послеоперационную декомпенсацию гомеостаза у больных с механической желтухой.
2. Периоперационная инфузия стерофундина Г-5 способствует профилактике послеоперационной декомпенсации метаболических нарушений, эндотоксикоза, сокращению сроков их компенсации, купированию билирубинемии, ферментемии и предупреждает развитие острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности, снижая раннюю послеоперационную летальность. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
• На II и III Всероссийских конференциях "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Архангельск, 2007, 2009);
• На XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (Санкт-Петербург, 2008);
• На XIV Всероссийской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2009);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 334 источников (из них 205 отечественных и 129 зарубежных). Работа содержит 17 таблиц и 21 рисунок.