Главная » 2014»Сентябрь»23 » Скачать Спонтанный бактериальный перитонит у больных циррозом печени. Винницкая, Елена Владимировна бесплатно
21:27
Скачать Спонтанный бактериальный перитонит у больных циррозом печени. Винницкая, Елена Владимировна бесплатно
Спонтанный бактериальный перитонит у больных циррозом печени
Диссертация
Автор: Винницкая, Елена Владимировна
Название: Спонтанный бактериальный перитонит у больных циррозом печени
Справка: Винницкая, Елена Владимировна. Спонтанный бактериальный перитонит у больных циррозом печени : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.05 / Винницкая Елена Владимировна; [Место защиты: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии] - Москва, 2009 - Количество страниц: 214 с. 25 ил. Москва, 2009 239 c. :
Объем: 239 стр.
Информация: Москва, 2009
Содержание:
Список сокращений
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СПОНТАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
11 Дефиниция спонтанного бактериального перитонита, распространенность, летальность
12 Современные представления об этиологии и патогенезе спонтанного бактериального перитонита
121 Роль феномена транслокации
122 Формула взаимодействия основных факторов патогенеза спонтанного бактериального перитонита
13 Диагностика спонтанного бактериального перитонита
131 Характеристика клинических проявлений и их значения для диагностики спонтанного бактериального перитонита
132 Диагностический парацентез и исследование асцитической жидкости
14 Основные направления дифференциальной диагностики спонтанного бактериального перитонита
15 Лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита
ГЛАВА II ДАННЫЕ О БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ
31 Определение нейтрофилеза и роста культуры асцитической жидкости Частота спонтанного бактериального перитонита
32 Характеристика клинических проявлений у обследованных больных с циррозом печени
33 Анализ результатов ультразвукового исследования асцита у больных циррозом печени
34 Анализ биохимических показателей асцитической жидкости
35 Исследование цитокинового статуса сыворотки крови и асцитической жидкости
36 Результаты анализа спектра микробных маркеров асцитической жидкости методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии
37 Определение особенностей фармакокинетики ципрофлоксацина у больных ЦП, осложненным асцитом
38 Лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита
39 Алгоритм диагностики, лечения и профилактики спонтанного бактериального перитонита
310 Усовершенствованная классификация спонтанного бактериального перитонита
311 Клинические примеры
3111 Пример 1 Естественное течение спонтанного бактериального перитонита
3112 Пример 2 Эволюция низконейтрофильного культуронегативного спонтанного бактериального перитонита в классическую форму, тактика ведения
3113 Пример 3 Возможности ранней дигностики спонтанного бактериального перитонита с применением газовой хроматографии - масс-спектрометрии
3114 Пример 4 Вторичный бактериальный перитонит, развившийся в результате острого аппендицита у больной циррозом печени и асцитом (трудности диагностики)
3115 Пример 5 Дифференциальная диагностика спонтанного бактериального перитонита и абдоминальной формы туберкулеза у больного с алкогольным циррозом и асцитом
3116 Пример 6 Дифференциальная диагностика спонтанного бактериального перитонита и панкреатогенного асцита у больной циррозом печени алкогольной этиологии
ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ
Введение:
Актуальность проблемы
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - наиболее часто встречающееся инфекционное осложнение декомпенсированного цирроза печени (ЦП), основной отличительной характеристикой которого, является воспаление висцеральной и париетальной брюшины без нарушения целостности внутренних органов, не требующее хирургического вмешательства [130]. Данные по частоте этого осложнения противоречивы: СБП составляет 7-31 % от общего числа больных ЦП, наблюдающихся стационарно [48, 62, 130, 137, 148, 186, 193, 194, 215, 225].
Ключевым патогенетическим фактором СБП считается транслокация бактерий из просвета кишечника в регионарные лимфоузлы, лимфу и кровоток на фоне портальной гипертензии (ПГ) и синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в просвете кишечника. Большое значение в развитии СБП имеют такие факторы, как повышение проницаемости кишечной стенки, замедление кишечного транзита, снижение местного иммунного ответа, нарушение фагоцитарной активности ретикуло-эндотелиальной системы печени и снижение защитных свойств асцитической жидкости (АЖ) [12, 13, 54, 116, 159, 161].
Сложность диагностики СБП при декомпенсированном ЦП, особенно алкогольной этиологии, обусловлена стертой клинической картиной, необходимостью проведения дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями (острым аппендицитом, острым панкреатитом и панкреонекрозом, канцероматозом брюшины, перитонитом туберкулезной этиологии и др.). Несмотря на видимые успехи современной гепатологии и хирургии, СБП часто не диагностируется, что не позволяет проводить адекватные и своевременные лечебные мероприятия.
Понимание механизмов развития СБП привело к внедрению в практику новых диагностических методов. Ранее «золотым стандартом» в диагностике СБП являлся классический микробиологический метод посева АЖ на питательные среды. Дальнейшее изучение проблемы показало, что эффективность диагностики зависит от многих факторов и, несмотря на высокую специфичность, чувствительность его достаточно низка и не превышает 25-42% [3, 10, 12, 13,]. В более поздних исследованиях в качестве теста на инфицированность АЖ был предложен метод подсчета палочкоядерных лейкоцитов (ПЯЛ), в соответствии с которым принято л считать инфицированной АЖ в случае наличия в ней ПЯЛ>250/мм . На основании использования этих двух методов, по рекомендациям Международного клуба по изучению асцита, создана современная классификация [137], согласно которой выделяют:
I - классический, нейтрофильный, культуропозитивный вариант СБП (АЖ содержит ПЯЛ>250/мм , микроорганизмы выявлены и идентифицированы микробиологическим методом);
II - культуронегативный, нейтрофильный асцит (АЖ содержит ПЯЛ>250 -500/мм3, микроорганизмы при микробиологическом исследовании не выявлены);
III - культуропозитивный, низконейтрофильный асцит (АЖ содержит ПЯЛ<250/мм3, микроорганизмы выявлены при микробиологическом исследовании).
Учитывая низкую чувствительность микробиологического метода, отрицательные результаты которого не могут гарантировать отсутствие микроорганизмов в АЖ, нельзя исключить существование четвертой формы (предстадии) СПБ, а именно: культуронегативного варианта СБП с низким содержанием нейтрофилов, число которых не достигло критических цифр. Несмотря на очевидность этого предположения, научные данные, подтверждающие эту гипотезу, в литературе отсутствуют.
Значительный интерес представляют работы по изучению методов выявления и дифференциации микроорганизмов, основанных на определении их химических маркеров. Так газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС), позволяет получить информацию о наличии в биологическом материале микроорганизмов по концентрации мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов [8 - 10, 51, 56, 57]. В основе метода лежит детерминированность в ДНК строго специфичного для каждого микроорганизма состава жирных кислот.
На основе этого принципа построена хемодифференциация микроорганизмов, которая широко используется как метод их идентификации и подтверждения таксономического положения [8, 57]. Использование ГХ-МС при исследовании АЖ позволяет оценить качественный и количественный состав микроорганизмов - потенциальных возбудителей СБП в тех случаях, когда другие методы не эффективны, и найти адекватные подходы к антибактериальной терапии. Научные исследования по применению этого метода в диагностике СБП не проводились.
Актуальность выбранной темы диссертации обусловлена как значительной распространенностью и высокой летальностью больных ЦП, осложненным СБП, так и необходимостью совершенствования критериев распознавания, методов терапии и профилактики с учетом современных представлений об этиологии и патогенезе этого осложнения ЦП.
Цель работы
Совершенствование диагностики, классификации и лечения спонтанного бактериального перитонита у больных циррозом печени на основе современных патогенетических подходов.
Задачи
1. Определить частоту развития СБП при ЦП, дать клиническую характеристику, выявить особенности течения.
2. Оценить значение ультразвукового исследования АЖ в диагностике бактериального перитонита.
3. Определить диагностическую значимость содержания С-реактивного белка (СРБ) и цитокинов (ЦК) с различными функциональными свойствами в сыворотке крови (СК) и АЖ больных циррозом печени, осложненным СБП.
4. Оценить качественное и количественное содержание маркеров кишечных микроорганизмов - мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов методом ГХ-МС в АЖ при различных клинико-лабораторных проявлениях СБП у больных ЦП.
5. Выявить особенности фармакокинетики ципрофлоксацина (ЦПФ) в периферической крови и АЖ у больных ЦП в зависимости от степени выраженности асцита.
6. Модифицировать классификацию СПБ у больных ЦП на основе современных патогенетических подходов к диагностике.
Научная новизна
В процессе проведения исследования получены новые научные результаты теоретического характера:
• показана полиэтиологическая структура развития СБП у больных ЦП;
• полученные данные позволяют рассматривать СБП как одну из составляющих инфекционного процесса у больных декомпенсированным
ЦП, в исходе естественного течения которого возможно развие сепсиса и СПОН;
• выявленные особенности фармакокинетики ципрофлоксацина, применяемого для профилактики СБП, явились основанием для изменения доз у больных ЦП с асцитом различной степени выраженности;
• предложена усовершенствованная классификация СБП; впервые выделен клинико-лабораторный вариант СБП, характеризующийся наличием клинических проявлений бактериального перитонита (БП), высоким уровнем химических маркеров инфицирования АЖ, полученных при ГХ-МС, при о низком содержанием ПЯЛ (<25 О/мм ) и отрицательном результате микробиологического исследования АЖ; прикладного характера:
• предложен алгоритм обследования и лечения больных ЦП, осложненным асцитом, отличающийся от ранее известных, а именно: использованием в качестве критериев диагностики БП — содержание СРБ, ЦК и химических маркеров микроорганизмов в АЖ, оценку акустической однородности АЖ, а также применением пребиотиков и пробиотиков в лечении СБП;
• разработан дифференцированный подход к назначению ЦПФ при профилактике СБП у больных декомпенсированным ЦП в зависимости от выраженности асцита.
Практическая значимость
1. Выделение IV варианта СБП (культуронегативный асцит с низким содержанием нейтрофилов АЖ, повышенным содержанием СРБ, ЦК, химических маркеров инфицирования АЖ при ГХ-МС и клиническими проявлениями БП) позволяет на основании объективных четких критериев СБП существенно улучшить качество диагностики.
2. Понимание особенностей клинического течения СБП позволяет установить диагноз на ранних стадиях, своевременно начать терапию, что улучшает прогноз заболевания.
3. Установленная частота различных вариантов СБП расширяет представление об СБП, как о редком осложнении ЦП, поскольку классический вариант СБП составил 10% от общего числа обследованных больных, остальные 11% больных СБП не имели классических клинико-лабораторных проявлений СБП.
4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения облегчает диагностический поиск, ориентирует врача на выявление СБП на ранних стадиях, способствует повышению эффективности терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. СБП - полиэтиологическое осложнение декомпенсированного ЦП с неблагоприятным прогнозом, преимущественно алкогольной этиологии, частота которого составляет 21%.
2. Использование метода ГХ-МС позволяет выделить IV вариант СБП: культуронегативный асцит с низким содержанием нейтрофилов в АЖ повышенным уровнем химических маркеров инфицирования АЖ, полученных при ГХ-МС, и клиническими проявлениями бактериального перитонита (БП). Наличие симптомов перитонита является основанием для проведения адекватной антибактериальной терапии данной категории больных ЦП.
3. Повышение содержания СРБ, концентрации ЦК в СК и АЖ, неоднородность АЖ по данным УЗИ у больных ЦП, осложненным асцитом, являются дополнительными критериями, свидетельствующими в пользу СБП.
4. Наличие и величина асцита оказывают существенное влияние на фармакокинетические параметры ЦПФ, применяемого для профилактики СБП, и его терапевтическую эффективность. Доза ЦПФ зависит от выраженности асцита.
5. Лечение СБП при ЦП должно осуществляться в ранние сроки с последовательным применением антибиотиков (III поколение цефалоспоринов), непродолжительных курсов пробиотиков (линекс, пробифор) и длительным применением пребиотиков (лактулоза).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 49 научных работ, из них 11 - в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Личный вклад автора
Подбор больных, проведение ультразвуковых исследований, фиброэластометрии, метода вызванных зрительных потенциалов (ВЗП), подбор и проведение терапии СБП, анализ полученных данных. Внедрение результатов исследования в практику
Наиболее значимые результаты исследования внедрены в клиническую практику ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положения и выводы исследования используются в лекциях и докладах при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены, обсуждены и опубликованы в материалах международных и отечественных конференций и съездов:
• научные сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2002-2009 гг.);
• Международный Славяно-Балтийский научный форум (Санкт -Петербург, 2002-2009 гг.);
• V, VI, VII, VIII, IX Съезды Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005-2008 гг.);
• Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2003-2009 гг.);
• Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007-2009 гг.);
• VII Московская Ассамблея «Здоровье столицы» (Москва, 2008 г.);
• научно-клинические конференции для практических врачей г. Москвы (2002-2007 гг.);
• основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 17 апреля 2009 г.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 261 источник, из которых: 101 - отечественных и 160 - иностранных авторов. Диссертация изложена на 239 страницах, иллюстрирована 16 таблицами, 34 рисунками и 6 клиническими наблюдениями. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.