Справка: Шигеев, Сергей Владимирович. Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.24 / Шигеев Сергей Владимирович; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"] - Москва, 2007 - Количество страниц: 361 с. 30 ил. Москва, 2007 391 c. :
Объем: 391 стр.
Информация: Москва, 2007
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ОТРАВЛЕНИЙ ОПИАТАМИ
11 Хроника распространения опиатов
111 Распространение опийных наркотиков в Древнем мире, Средневековье, Новом и Новейшем времени
112 Распространение опиума в Китае и «опиумные» войны
113 Распространение опиатов на Руси и в России
12 Токсикологические данные об опиатах и оценка их токсичности
121 Судебно-химическая диагностика отравлений наркотическими средствами
122 Сохранность наркотических средств в тканях и органах
13 «Острые» и «смертельные» отравления опиатами
131 Прижизненная диагностика наркотической интоксикации
132 Посмертная диагностика отравлений наркотическими средствами
133 Токсикологическая диагностика
134 Биохимическая диагностика
РЕЗЮМЕ
ГЛАВА II ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО МАТЕРИАЛА ПРИМЕНЕННЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Общая характеристика наблюдений
211 Особенности изучения клинического материала
22 Характеристика методов исследования
221 Судебно-медицинские формализованные карты для сбора информации и обследования пострадавших
222 Методика эпидемиологического исследования
223 Методика оценки токсичности опиатов
224 Методика судебно-медицинского исследования
225 Статистические методы исследования
РЕЗЮМЕ
ГЛАВА III ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО
ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ
31 Обобщающая характеристика и динамика случаев смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве
32 Характеристика случаев смертельных отравлений опиатами в Москве - • ?
33 Общественно-социальная характеристика погибших от смертельных отравлений опиатами
РЕЗЮМЕ
ГЛАВА IV СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
ПОГИБШИХ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ
41 Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче при острых отравлениях опиатами
42 Диагностическое значение содержания морфина в крови при отравлении опиатами на фоне алкогольного опьянения
43 Диагностическое значение содержания морфина в крови в зависимости от пола, возраста и длительности наркотизации
РЕЗЮМЕ
ГЛАВА V СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ
51 Особенности клинического течения при благоприятном исходе острого отравления опиатами
511 Клинико-токсикологическая характеристика пострадавших при благоприятном исходе острого отравления опиатами
52 Особенности клинического течения при неблагоприятном исходе острого отравления опиатами
521 Клинико-токсикологическая характеристика пострадавших при неблагоприятном исходе острого отравления опиатами
53 Клинико-токсикологическая характеристика различных вариантов интоксикаций опиатами
54 Анализ реакций организма на отравление опиатами
РЕЗЮМЕ
ГЛАВА VI МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ТАНАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ
61 Клинико-морфологический анализ летальных исходов интоксикаций опиатами
62 Морфологические изменения при различных вариантах интоксикаций опиатами
621 Морфологические особенности смертельной интоксикации опиатами
622 Морфологические особенности умерших от декомпенсации соматической патологии на фоне опьянения опиатами
63 Танатологический анализ летальных исходов при отравлении опиатами ? 213 РЕЗЮМЕ
Введение:
Актуальность темы. В настоящее время экспертиза отравлений является одной из наиболее интенсивно развивающихся областей судебной медицины. Обусловлено это тем, что широкое внедрение химии в промышленность и быт создало предпосылки к росту отравлений и, естественно, послужило поводом для работы по их диагностике и профилактике. По данным специальной литературы регистрируется более 1 млн. острых отравлений, а число смертельных случаев достигает SO тысяч в год [73]. Среди острых смертельных отравлений одно из первых мест занимают интоксикации наркотическими средствами, борьба со злоупотреблением которыми ведется повсеместно. В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими средствами колеблется в пределах 812% и более от общего количества отравлений [124]. Одними из широко используемых наркотических веществ являются опиаты - суррогаты опия, морфин и героин. Данные отчетов центров лечения острых отравлений Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов свидетельствуют о значительном (в 300-500 раз) увеличении числа госпитализированных за последние годы с отравлениями наркотиками группы опия [93]. При этом распространенность употребления наркотиков и психоактивных веществ в Российской Федерации за последние годы увеличивается. Отмечается рост числа женщин [57, 58, 62], которые употребляют наркотики и числа лиц в более молодом возрастом [42]. Эта тенденция усугубляет сложную демографическую ситуацию в России. По прогнозам Государственного комитета РФ, по статистике, население страны к 2016 году сократится на 10,4 млн. человек (7,2%), снизятся средний уровень жизни и рождаемость, увеличатся показатели смертности [53]. При нынешнем темпе наркотизации, если в России не будут предприняты действенные меры, согласно прогнозам независимых экспертных источников, к 2060 году 80% учащейся молодежи и подростков станут потребителями наркотиков [104].
Статистика отравлений наркотическими средствами из группы опиатов свидетельствует о большой частоте и определенном их росте [19, 23,125,135,143,147]. В России рост наркомании специалисты стали отмечать с начала 70-х годов, а уже в 80-х годах был отмечен ощутимый всплеск наркотизации, а на фоне социально-экономических катаклизмов последнего десятилетия прошлого столетия распространение наркомании в стране приняло катастрофический характер и по оценке некоторых исследователей нашего общества представляет угрозу национальной безопасности. По приводимым в Федеральном Законе Российской Федерации «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08 января 1998 года данным, число больных наркоманией увеличивается примерно на 50% ежегодно. Среди детей и подростков - на 110-120% в год. С 1984 года по 1997 год заболеваемость наркоманиями и токсикоманиями возросла в 13 раз. При этом считается, что'лица, состоящие на учете в наркологических диспансерах, составляют лишь 1/30 от реально употребляющих наркотические средства. Рост наркотизации закономерно влечет за собой повышение уровня заболеваемости и смертности среди лиц, допускающих немедицинское употребление наркотических веществ. В настоящее время ситуация в этом отношении не изменилась. По оценкам некоторых авторов, число больных наркоманией среди населения примерно в 10 раз превышает количество больных, состоящих на учете в наркологических диспансерах [46]. По экспертным оценкам, в Москве насчитывается более 200 тысяч больных наркоманией, около 1-1,5 млн. населения Москвы являются потребителями наркотиков [18]. В 2004 году в России зарегистрировано 342,7 тысяч больных наркоманией, большинство - больные с опийной зависимостью [56]. Смертность от наркотиков в России - около 70 тысяч человек в год, а данные официальной статистики, как правило, в
10-15 раз отличаются от тех цифр, которыми оперируют другие исследователи [83]. По данным специальной и официальной статистики, за последние 10 лет произошли определенные изменения структуры отравлений в группе наркотических веществ, прежде всего опиатов, за счет появления героина [93].
В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы [55]. Отечественные судебные медики всегда проявляют интерес и стремятся внести ясность в раздел о судебно-медицинской экспертизе острых отравлений вообще, и наркотическими средствами в частности, об этом говорит целый ряд работ наших ученых в конце XX и начале XXI столетия [12,13, 87, 95, 95, 97,133,136,141,153].
Диагностика острых отравлений многими химическими средствами вообще, и наркотиками в частности, до последнего времени продолжает оставаться весьма сложной и актуальной судебно-медицинской задачей, представляющей определенные трудности: слабо ведется обобщение случаев данных отравлений; методы судебно-химического исследования зачастую ограничены ввиду незначительных доз и быстрой биотрансформации наркотических веществ, вызывающих наступление смерти, а также ускоренным выведением яда из организма современными методами де-токсикации; существенно изменились клинико-морфологические проявления патологических процессов при отравлениях на фоне активных методов терапии, что значительно усложнило экспертную оценку острых отравлений у лиц, погибших в условиях стационара, так как наркотическое вещество может быть полностью выведено из организма, а морфологическая картина существенно измениться.
Судебно-медицинская диагностика острых отравлений наркотическими средствами у лиц, смерть которых наступила на догоспитальном этапе, еще больше затрудняется в силу многообразия возможных сочетаний различных факторов, способствующих наступлению смерти, и когда надо исключить наличие насильственной смерти. Существующие исследования, появившиеся в последние годы, посвящены в основном морфологии наркомании. Рассматривая вопросы патоморфологии соматических нарушений, вызванных длительным употреблением наркотических веществ [12, 32, 40, 41, 97, 98, 99], исследователи практически не касаются изучения морфологии острых отравлений, по этому вопросу имеются лишь отдельные работы [52, 77, 136, 139]. Единичные работы посвящены исследованиям смертельных отравлений отдельными видами наркотических веществ [133, ], особенностям их эпидемиологии [19, 23,125,143,147] и танатогенезу [13, 154]. Существующие единичные исследования, основанные, как правило, на небольшом числе наблюдений, не раскрывают сущности морфологических изменений, возникающих остро при отравлении наркотическими средствами, а лишь подчеркивают ее неспецифическую картину и необходимость детального изучения [134]. В то же время имеется недостаток в отношении проведения комплексных исследований, касающихся судебно-медицинской диагностики острых отравлений наркотическими средствами вообще, и наиболее распространенными их представителями - опиатами - в частности.
Острые отравления опиатами могут вызывать в организме разнообразные патологические эффекты и изменения внутренних органов. Несмотря на то, что вопросы патогенеза, клиники и патологической анатомии отравлений наркотическими средствами изучаются быстрыми темпами, до настоящего времени клинические и морфологические признаки в судебно-медицинском отношении не систематизированы и практически не обобщены. В связи с этим возникает задача качественного и количественного поиска новых экспертных критериев диагностики и оценки тяжести острых отравлений наркотическими средствами вообще, и опиатами в частности, на основе статистического и модельно-обоснованного анализа историй болезни и судебно-медицинских заключений. Не вызывает сомнения, что сведения об особенностях течения острого отравления опиатами на современном этапе необходимы для дальнейшего совершенствования диагностики отравлений.
В случаях, подозрительных на отравление наркотическими средствами, судебно-медицинскому эксперту необходимо решить вопрос о целесообразности проведения дорогостоящих дополнительных исследований, а изучение судебно-медицинских особенностей этих отравлений позволит составить представление об осложнениях и исходах, что имеет принципиальное значение для выбора оптимального комплекса лабораторных методов диагностики. В отличие от многих других заболеваний и патологических состояний для химической травмы существует объективная мера тяжести - концентрация токсического вещества в биологических средах организма, это открывает дополнительные пути диагностики, но вызывает трудности интерпретации. Все это определяет возможность разработки количественных судебно-медицинских критериев оценки тяжести острых отравлений опиатами и ее посмертной диагностики.
Вся специальная литература по острым отравлениям наркотическими средствами насыщена сведениями о чрезвычайном многообразии клиники этих состояний и о том, что существуют обособленные группы среди таких пострадавших, у которых химическая травма протекает легко, без каких-либо угрожающих явлений. В судебно-медицинском отношении этот вопрос почти не освящен.
Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вещества в тканях и органах. При этом непонятно, почему все без разбора случаи положительного определения метаболитов опиатов в крови, моче и внутренних органах относить к единой категории - погибшим от острого отравления опиатами. Сторонники такой интерпретации результатов токсикологических и судебно-химических исследований не приводят никаких фактических доказательств. При таком подходе совершается не только методическая, но и распространенная логическая ошибка в индуктивных выводах, называемая ошибкой заключения по формуле «после этого, стало быть, по причине этого» (post hoc, ergo propter hoc]. Ho не надо забывать и про «post hoc поп est propter hoc» (после этого - не значит - вследствие этого) и смешивать причинную связь с простой последовательностью во времени. Хуже того, элементарная недообследованность случая не позволяет объективизировать и обосновывать истинную причину смерти. Оправдать же подобную практику удобствами или облегчением функции врача - судебно-медицинского эксперта никоим образом нельзя, тем более, что при таком подходе страдает объективность экспертного заключения и медицинская статистическая отчетность.
Специальные судебно-медицинские работы, посвященные объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебно-химических исследований, где были бы проведены понятные и однозначные параллели между наступлением смерти и концентрацией в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, практически отсутствуют. Вместе с тем, точная постановка и однозначное решение обозначенных нами и важных для судебных медиков вопросов позволили бы изменить многие современные представления о посмертной диагностике интоксикаций опиатами.
Нужно отметить, что ранее на конференциях и даже в печати мы высказывались за переосмысление принципа интерпретации результатов судебно-химических исследований в случаях подозрения на острое смертельное отравление опиатами [142, 144, 145, 222, 223]. Но дискуссии и полезных практических сдвигов в этом вопросе пока не наступило. Если принять во внимание, что случаев смертельных отравлений опиатами с каждым годом регистрируется все больше и больше, станет совершенно очевидной необходимость единства мнений по вопросу оценки результатов токсикологических и судебно-химических исследований в сопоставлении с особенностями морфологической картины в каждом конкретном случае.
Нижеизложенными фактами и рассуждениями мы стараемся убедить судебных медиков во мнении о своевременности и актуальности избранной нами темы. Эти же факты и соображения диктуют задачи, которые должны быть разрешены с помощью такой работы. Необходимо, прежде всего, учитывая опыт прошлых дискуссий, собрать большой фактический материал по острым смертельным отравлениям опиатами и как можно полнее ознакомиться с литературой, касающейся этого вопроса. Глубокое изучение клиники интоксикаций опиатами во всех стадиях течения отравлений, вплоть до отдаленных результатов и сопоставлении полученных данных с литературными источниками, данными посмертного морфологического исследования погибших, позволит нам судить о закономерности течения изучаемой химической травмы с фактами в руках. Только такой комплексный доказательный подход может дать право решить вопрос о том: квалифицировать ли все случаи обнаружения в средах и тканях трупов метаболитов опиатов смертельными отравлениями или часть из них отнести к фоновой интоксикации опиатами, то есть простому опийному опьянению. Но так как квалификация отравлений опиатами почти всегда зависит от того, как мы оцениваем уровень морфина в моче, крови и иногда во внутренних органах, то практически решение вопроса о именно смертельном отравлении сводится к выяснению вопроса - могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти и если могла, то какими морфологическими проявлениями должно это состояние сопровождаться? К настоящему моменту готовых позиций, из которых можно было бы исходить при решении вопроса о смертельной или несмертельной концентрации морфина в крови, не имеется.
Необходимо также определить те клинические признаки при отравлениях опиатами, которые свидетельствуют о возможности и даже, может быть, о неизбежности наступления летального исхода; обнаруживаемые при этом морфологические проявления.
Кроме того, необходимо остановиться и на некоторых других вопросах, имеющих большое значение для оценки тяжести острых отравлений опиатами. Сюда относятся: роль лечебного фактора, индивидуальная особенность организма, другие обстоятельства и особенности отравления.
Получение всех этих данных имеет существенное значение для пополнения сведений, касающихся судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами, и, конкретно, опиатами, внедрение которых, по нашему убеждению, внесет новое в науку и будет являться большим достижением на пути борьбы с наркоманией, которая превратилась не только в беду отдельного человека - «наркомана», но и в национальную беду, несущую прямую угрозу государству.
Все поставленные перед судебно-медицинским экспертом задачи, в современных условиях, должны решаться с привлечением персонального компьютера и специализированных программных пакетов по вводу, анализу и визуализации изучаемых явлений с привлечением многомерных статистических методов анализа, дающих обоснованную по степени вероятности и достоверности экспертную оценку.
Таким образом, актуальность нашего исследования определяется: значительной распространенностью немедицинского применения опиатов, при которых часто возникают неотложные и критические состояния, в большинстве своем завершающиеся гибелью пострадавших; недостаточной изученностью причинно-следственных связей, объясняющих большое разнообразие, а нередко и противоположный исход отравления при различных уровнях продуктов метаболизма опиатов в тканях пострадавших; отсутствием исследований непосредственных причин смерти, механизмов наступления смерти, развития терминальных состояний и их смены на каждом этапе течения отравления опиатами во времени.
В связи с изложенным становится очевидным, что для экспертных целей необходимо комплексное изучение случаев интоксикаций наркотическими средствами. Однако таких работ в доступной литературе мы не встретили. Вышеизложенное обосновывает актуальность настоящего исследования, определяет цель и задачи.
Цель исследования. Разработка и научное обоснование комплексной дифференцированной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами для объективизации обоснованности и достоверности экспертных выводов.
Задачи исследования:
1. Провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве за 1989-2006 гг., определив их структуру, характеризующие количественные показатели, динамику и тенденции распространения.
2. Оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и уровня толерантности, предложив параметры токсичности опиатов.
3. Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив временные периоды течения отравления опиатами.
4. Выявить зависимость клинических проявлений различных вариантов интоксикаций от исходной концентрации опиатов в крови.
5. Провести клинико-морфологический и танатологический анализы летальных исходов при интоксикациях опиатами, выявив патоморфоло-гические проявления, типы и варианты развития терминальных состояний.
6. Разработать объективные критерии посмертной диагностики острых отравлений опиатами, выявив клинико-морфологические изменения при несмертельных отравлениях.
Научная новизна. Проведенное нами исследование явилось первым шагом на пути создания новых медицинских технологий для различных видов судебно-медицинских исследований отравлений.
Примененные современные оригинальные методы исследования позволили в комплексе охватить, сопоставить и проанализировать весь объёмный клинический и судебно-медицинский материал при отравлении людей наркотическими средствами из группы опиатов, что позволило создать системное представление как о сущности самого острого отравления опиатами, так и о комплексной интерпретации клинических, токсикологических и патоморфологических данных.
Впервые для судебно-медицинской практики выделены интервалы всех встречающихся концентраций общего морфина в плазме крови пострадавших от отравлений опиатами, определяющие исход, и предложены параметры его токсичности с выделением диапазонов риска летальности, обозначенных как «пороговые», «критические» и «смертельные».
Впервые в судебно-медицинских исследованиях систематизированы клинические и морфологические признаки, выделены временные периоды течения острого отравления опиатами и установлены соответствующие им типы терминальных состояний, этапы танатогенеза и непосредственные причины смерти.
Из всего многообразия реакций организма на действие опиатов выделены специфические клинические проявления и группы морфологических признаков, характеризующие тяжесть интоксикации и обоснованность заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.
Практическая значимость. В силу междисциплинарного положения судебной медицины и ввиду комплексного дифференцированного характера проведенной оценки различных патологических проявлений отравления, подразумевающей знания из различных областей медицины, допустимо говорить о практической значимости результатов исследования для судебно-медицинской, клинической и судебно-следственной практики, объективность которых обеспечена статистически значимой количественной оценкой и перекрестным сравнением разных групп информационной базы (токсикологических и клинических, клинических и морфологических, морфологических и токсикологических].
Объективная форма экспертного анализа клинических, секционных и токсикологических данных пострадавших от отравления опиатами позволила дать разностороннюю характеристику этих случаев, выявить непосредственные причины смерти, хронологию течения отравления и умирания с обоснованием терминальных состояний, характеризующих механизм наступления смерти, что является значимым для раскрытия сущности проявлений смертельной опийной интоксикации и дифференциальной диагностики опьянения опиатами.
Создана серия нормативных графиков, с помощью которых можно оперативно оценить риск неблагоприятного исхода у больных, установить характерную клинико-морфологическую картину в любые сроки течения отравления и тяжесть химической травмы при несмертельных отравлениях, а при исследовании трупов установить первоначальную причину смерти по исходному уровню морфина в крови.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на расширенном заседании танатологического отдела ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2003]; на методическом совете Бюро СМЭ ДЗМ по проблемам судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами (Москва, 2004]; на итоговой научной конференции ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, 2005]; на I международной (X Всероссийской] Пироговской научной конференции (Москва, 2006]; на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов судебных медиков (Москва, 2006]; на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2006]; на научной конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании» (Москва, 2006]; на пленарном заседании Московского научного общества судебных медиков (Москва, 2006]; на II международной (XI Всероссийской] Пироговской научной конференции (Москва, 2007]; на совместном заседании Бюро СМЭ ДЗ Москвы и кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, 2007].
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе: 19 - в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, сборниках Всероссийских и международных конференций; 2 - в зарубежных журналах.
Внедрение результатов работы в практику. Получено положительное решение «Роспатента» на изобретение «Способ определения тяжести отравлений опиатами». Результаты исследования, в форме новой медицинской технологии, представлены в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. Изданы методические рекомендации для интернов и ординаторов - «Судебно-медицинская диагностика при различных вариантах интоксикаций опиатами». На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов лечебного факультетов Российского университета дружбы народов «Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими веществами». Результаты исследования в форме методических разработок используются в работе кафедр судебной медицины: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ННОУ ВПО «Московский институт медико-социальной реабилитологии» и в практической работе Бюро судебно-медицинской экспертизы: Департамента здравоохранения Москвы, Республики Татарстан; Новосибирского, Калининградского и Смоленского областных бюро судебно-медицинской экспертизы.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена в одном томе на 391 странице компьютерного набора и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, подытоженных заключением и выводами, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. В работе использованы сведения из 154 отечественных и 81 зарубежного литературных источников. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 66 схемами и рисунками.